Cardiopatologia Isquêmica

A doença isquêmica cardíaca e demais doenças cardiovasculares de origem aterosclerótica são consideradas um dos maiores problemas de saúde no Brasil e no mundo, sendo a principal causa de mortalidade e morbidade. As doenças do aparelho circulatório são mais de 32% das causas de morte no Brasil e mais de 28% na cidade de São Paulo. Nos Estados Unidos da América do Norte se estimam em 40,6% as mortes por doença cardiovascular, com mais de 12 milhões de portadores de doença coronária isquêmica.

A Organização Mundial da Saúde estima que a incidência de DAC na população deve aumentar nas próximas décadas em todo o mundo, devido ao crescente aumento da prevalência de fatores de risco, como envelhecimento da população, obesidade, diabetes tipo 2 e síndrome metabólica. A entidade estima que mortes por DAC aumentem, no mundo, de 7 milhões, em 2002, para 11 milhões, em 2020(4). Considerando todos esses fatos, compreende-se a importância do entendimento da doença coronária e suas apresentações, na busca de sua identificação e instituição de tratamento.

Conceito e fisiopatologia

A insuficiência coronária se caracteriza por um desequilíbrio entre a oferta para e o consumo de oxigênio (O2) pelo miocárdio consequente a alterações em qualquer ponto da circulação coronária, desde a origem das artérias coronárias até distúrbios da microcirculação, gerando isquemia.

Vários fatores influenciam a oferta e o consumo de oxigênio pela célula miocárdica, desde alterações anatômicas (obstrução coronárias), assim como funcionais(5). Os fatores determinantes da oferta de oxigênio são a capacidade de condução de O2 (alterada por exemplo na anemia grave e na intoxicação por monóxido de carbono) e fluxo coronário. O fluxo coronário tem como seus determinantes a diferença de pressão entre a raiz da aorta e átrio direito, características da fase diastólica e resistência vascular coronária. Os fatores que influenciam o consumo de O2 pela célula miocárdica são a frequência cardíaca, tensão sistólica sobre a parede do ventrículo e força de contratilidade.

A principal causa de insuficiência coronariana é a redução do fluxo coronário em consequência de um obstáculo fixo causado por uma placa aterosclerótica nos vasos de resistência R1. Uma redução de 50% na área do lúmen vascular associada a um aumento importante do consumo de O2 já é suficiente para provocar isquemia miocárdica, que aparecerá para menores esforços quanto maior for a redução do lúmen vascular.

Etiologia

O principal processo etiopatogênico da doença coronária é a aterosclerose. A aterosclerose é um processo multifatorial ainda não completamente conhecido, com mecanismos de resposta à injúria, atividade imunoinflamatória, lipogênica e até infecciosa. As consequências da aterosclerose são a obstrução de artérias coronárias epicárdicas, disfunção endotelial, alteração da agregabilidade plaquetária, trombose e espasmo. A doença tem caráter evolutivo, com progressão da aterosclerose e consequente obstrução da luz coronária e risco de instabilização das placas, levando aos eventos agudos (infarto e angina instável

Apresentação clínica

As apresentações clínicas da insuficiência coronariana crônica são a angina pectoris, isquemia silenciosa e o equivalente isquêmico.

A principal manifestação é a angina do peito. A história clínica típica se caracteriza por episódios transitórios de desconforto ou dor torácica na face anterior do tórax, geralmente retroesternal ou precordial, normalmente desencadeada pelo esforço físico. Geralmente o desconforto é descrito pelo paciente como em aperto, queimação, opressão, constrição ou mesmo dor, podendo irradiar para um ou ambos os braços (geralmente para o esquerdo), pescoço, mandíbula ou para a região posterior do tórax. Excepcionalmente o único local do sintoma corresponde à dor irradiada. O que se considera como típica é o acontecimento de sintomas com as características acima, na maioria das vezes localizado na região retroesternal e com a irradiação mais frequente para o membro superior esquerdo até cotovelo, que geralmente dura de 5 a 20 minutos, dependendo do que desencadeou o quadro. A dor é de intensidade variável, melhora ou cessa com o repouso ou uso de nitrato sublingual e a intensidade não se relaciona com maior ou menor comprometimento das artérias coronárias. Cansaço, dispneia e palpitações podem estar associados.

A isquemia silenciosa caracterizada pela documentação de isquemia miocárdica por qualquer método (eletrocardiográfico ou de imagem) na ausência de sintomas(19), sendo a mais comum dentre as apresentações clínicas conhecidas da insuficiência coronariana(20-22). Os mecanismos prováveis para a não percepção do fenômeno isquêmico ainda não estão completamente esclarecidos. A implicação prognóstica da isquemia miocárdica foi estudada por vários autores, demonstrando-se que os pacientes com presença de episódios isquêmicos, mesmo que assintomáticos, têm pior prognóstico com maior chance de eventos fatais e não fatais, do que os pacientes livres de isquemia.

Diagnóstico

A angina do peito é a principal manifestação da insuficiência coronariana, sendo a história clínica fundamental na avaliação de um paciente com dor torácica, que, associada à presença dos chamados fatores de risco para doença aterosclerótica, permitem ao clínico estimar a probabilidade de doença coronária. É necessário obter as características dos sintomas, baseado nos seguintes itens: localização, irradiação, fatores desencadeantes e de melhora, tempo de duração e sintomas, concomitantes. O exame físico frequentemente é normal, entretanto, pode apresentar alterações durante a crise de isquemia, como sopros cardíacos ou sinais de congestão pulmonar.

Tratamento

A angina estável é uma condição clínica bem definida, porém com espectro prognóstico variável. Seu tratamento tem os seguintes objetivos: a) aliviar os sintomas b) reduzir os eventos mórbidos c) tratar as condições que promovam angina d) modificar os fatores de risco e e) mudar o estilo de vida.

O ponto principal do tratamento se centra num planejamento terapêutico individualizado, respeitando todas as características do paciente. Consideram-se as comorbidades, os fatores de risco, os graus dos sintomas anginosos e a prevenção de eventos futuros, tais como infarto do miocárdio seguido de suas habituais complicações.

O tratamento da angina estável pode ser medicamentoso ou por procedimentos de revascularização do miocárdio (cirúrgico ou por cateter). A terapia medicamentosa é a primeira opção de tratamento, ficando a cineangiocoronariografia e a terapêutica invasiva reservadas para os pacientes considerados de alto risco ou refratários à medicação. Dessa forma, a estratificação do risco coronário na angina estável, distinguindo pacientes de baixo e alto risco, é fundamental para a manipulação e decisão da forma de tratamento a ser instituída.

Referencia: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4190